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By CHO-Saathi
- May 9, 2025
- NQAS
This work instruction guide is designed to help Community Health Officers (CHOs), ANMs, MPWs, and ASHAs effectively manage Common Non-Communicable Diseases or NCD such as Hypertension, Diabetes, and Cancers (Oral, Breast, and Cervical) among individuals aged 30 years and above. It outlines each team member’s role, where ASHAs are responsible for identifying eligible individuals, filling CBAC forms, raising awareness, and mobilizing the community for screening. ANMs and MPWs support ASHAs by supervising data collection, providing materials, and verifying the accuracy of records. CHOs conduct screenings, provide initial treatment, counsel patients on healthy lifestyles, and refer serious or complex cases to higher facilities. Screening is to be conducted every five years using specific methods: blood pressure checks for hypertension, blood sugar tests (RBS, FBS, PPBS, HbA1c) for diabetes, and OVE, VIA, and CBE for oral, cervical, and breast cancer respectively. Once diagnosed, patients are tracked for treatment adherence, counseled regularly, and referred to higher centers if needed. The overall objective is early detection, proper referral, and ongoing care to reduce disease burden and improve health outcomes in the community.
In English Language:
✅ 1. Purpose and Scope of This Document
Why This Guide Exists:
To help ASHAs, ANMs, and CHOs at Health and Wellness Centres (HWCs) screen, manage, and refer people who may have diseases like diabetes, high BP, or cancer.
Who Should Use This:
ASHAs, MPWs/ANMs, and CHOs working at Sub Health Centres (SHC-HWCs). It explains your roles in identifying people aged 30+ years, filling risk assessment forms (CBAC), and ensuring proper referral and follow-up.
🏥 2. How to Deliver NCD Services
At Community Level (by ASHA & ANM):
- Spread awareness during home visits or meetings.
- Help people adopt healthy lifestyles.
- List all people aged 30+ and assess their risk.
- Refer people with symptoms for further screening.
At SHC-HWC (by CHO, ANM, MPW):
- Screen referred patients.
- Dispense medicine as prescribed by the Medical Officer.
- Refer suspected cases to PHC/CHC.
- Keep track of follow-ups and treatment.
👩⚕️ 3. Roles and Responsibilities
ASHAs:
- Identify people aged 30+ in your area.
- Fill out CBAC forms.
- Talk to people about health and encourage them to get screened.
ANM/MPW:
- Help ASHAs with CBAC forms.
- Check 10% of filled forms.
- Train and support ASHAs during field visits.
CHO:
- Screen for Hypertension, Diabetes, and 3 types of cancers.
- Give basic treatment and refer serious cases.
- Follow up on patients and record progress.
❤️ 4. Understanding Common NCDs
📌 Hypertension (High Blood Pressure)
- Normal: Less than 120/80 mmHg – suggest a healthy lifestyle.
- Pre-Hypertension: 120–139/80–89 – advise on diet, exercise, and no smoking.
- Stage 1: 140–159/90–99 – recheck in 1 month; refer to PHC if no improvement.
- Stage 2: 160–179/100–109 – refer to PHC in 1–2 weeks.
- Emergency: 180+/110+ – check again in 15 mins and refer immediately.
📌 Diabetes
- Random Blood Sugar (RBS): If ≥ 200 mg/dl with symptoms → Diabetes.
- Fasting Blood Sugar (FBS):
- 70–110 mg/dl = Normal
- 110–125 mg/dl = Pre-diabetes
- 126+ mg/dl = Diabetes
- Post Meal (PPBS): ≥ 200 mg/dl = Diabetes
- HbA1c: ≥ 6.5% = Diabetes
Types of Diabetes:
- Type 1: Usually in children; body makes no insulin.
- Type 2: Common in adults; insulin is low or not used properly.
- Gestational: Happens in pregnant women.
📌 Cancer (Oral, Breast, Cervical)
Signs of Possible Cancer:
- Long-lasting ulcers or swellings that don’t heal.
- Growths that bleed or change in shape.
- Any unusual lump that gets bigger or feels hard.
Screening Guidelines:
| Cancer Type | Age Group | Method | Every | If Found Positive |
|---|---|---|---|---|
| Oral | 30–65 yrs | Oral Visual Exam | 5 yrs | Refer to CHC/DH |
| Cervical | 30–65 yrs | VIA | 5 yrs | Refer to PHC/CHC/DH |
| Breast | 30–65 yrs | Breast Exam | 5 yrs | Refer to CHC/DH |
🛠️ 5. Activities to Be Done
- Screen all individuals aged 30 and above.
- Promote regular BP/sugar checks.
- Encourage lifestyle changes (no tobacco, healthy diet, exercise).
- Help patients take medicines regularly.
- Track and follow up patients with NCDs.
📝 6. Referral and Follow-Up
- Start with CBAC Score:
- Score ≤4: Low risk → yearly recheck and healthy lifestyle advice.
- Score >4: High risk → send for screening.
- If Screening Positive:
- Hypertension/Diabetes: Refer to PHC for confirmation and treatment.
- Cancer: Refer to PHC/CHC/DH for tests and further treatment.
- Follow Up:
- Help patients take medicines regularly.
- Check for side effects.
- Refer to higher centres if needed.
📚 7. References
- National Guidelines for Screening and Management of Hypertension and Diabetes (MoHFW, 2016)
Also Read:
In Hindi Language
✅ 1. दस्तावेज़ का उद्देश्य और उपयोग
इस गाइड का उद्देश्य:
ASHAs, ANMs और CHOs को यह सिखाना कि वे अपने क्षेत्र में 30 वर्ष या उससे अधिक उम्र के लोगों की जांच, इलाज और रेफरल कैसे करें ताकि NCDs का समय पर पता लग सके और उनका सही प्रबंधन हो सके।
यह गाइड किसके लिए है:
ग्राम/क्षेत्र स्तर पर काम करने वाले ASHAs, MPW/ANMs और CHOs के लिए। इसमें CBAC फॉर्म भरने, जोखिम मूल्यांकन करने, और मरीजों को समय पर रेफर करने की प्रक्रिया समझाई गई है।
🏥 2. सेवा वितरण का तरीका
समुदाय स्तर पर (ASHAs और ANMs द्वारा):
- घर-घर जाकर लोगों को जागरूक करना।
- स्वास्थ्यप्रद जीवनशैली अपनाने के लिए प्रेरित करना।
- 30 वर्ष से ऊपर के सभी व्यक्तियों को सूचीबद्ध करना और CBAC फॉर्म भरना।
- ज़रूरत पड़ने पर स्क्रीनिंग के लिए रेफर करना।
SHC-HWC पर (CHO, ANM, MPW द्वारा):
- भेजे गए मरीजों की स्क्रीनिंग करना।
- डॉक्टर द्वारा दी गई दवाइयाँ देना।
- संदिग्ध मरीजों को PHC/CHC के लिए रेफर करना।
- मरीजों का फॉलो-अप और रिकॉर्ड रखना।
👩⚕️ 3. भूमिकाएँ और ज़िम्मेदारियाँ
ASHA कार्यकर्ता:
- 30+ उम्र के लोगों को पहचानें।
- CBAC फॉर्म भरें।
- लोगों को जांच के लिए प्रेरित करें।
ANM/MPW:
- ASHA को फॉर्म भरने में सहायता करें।
- 10% रिकॉर्ड की जांच करें।
- सामुदायिक दौरों में ASHA के साथ जाएँ।
CHO:
- उच्च रक्तचाप, मधुमेह और कैंसर की स्क्रीनिंग करें।
- प्रारंभिक इलाज करें और ज़रूरत पड़ने पर रेफर करें।
- मरीजों की फॉलो-अप जांच करें और रिपोर्ट तैयार करें।
❤️ 4. सामान्य NCDs की जानकारी
📌 उच्च रक्तचाप (Hypertension)
| स्थिति | सिस्टोलिक (ऊपरी) | डाइस्टोलिक (निचला) | सलाह |
|---|---|---|---|
| सामान्य | <120 | <80 | जीवनशैली में सुधार करें (कम नमक, व्यायाम)। |
| पूर्व-हाइपरटेंशन | 120–139 | 80–89 | वजन घटाएं, धूम्रपान-शराब छोड़ें, 1-2 माह बाद BP दोबारा जांचें। |
| स्टेज 1 | 140–159 | 90–99 | लाइफस्टाइल सुधारें, 1 माह में BP दोबारा चेक करें, PHC रेफर करें। |
| स्टेज 2 | 160–179 | 100–109 | 1-2 सप्ताह में BP जांचें, PHC को रेफर करें। |
| आपात स्थिति | >180 | >110 | 15 मिनट बाद फिर BP जांचें, लक्षण हों तो तुरंत रेफर करें। |
📌 मधुमेह (Diabetes)
| जांच | सामान्य | प्रीडायबिटीज | डायबिटीज |
|---|---|---|---|
| RBS | — | — | ≥ 200 mg/dl (लक्षणों के साथ) |
| FBS | 70–110 | 110–125 | ≥ 126 mg/dl |
| PPBS | <140 | 140–199 | ≥ 200 mg/dl |
| HbA1c | ≤ 5.6% | 5.7–6.4% | ≥ 6.5% |
मधुमेह के प्रकार:
- टाइप 1: बच्चों में ज़्यादा होता है; शरीर में इंसुलिन नहीं बनता।
- टाइप 2: सबसे सामान्य प्रकार; शरीर में इंसुलिन कम बनता है या काम नहीं करता।
- गर्भकालीन मधुमेह: गर्भावस्था में महिलाओं को होता है।
📌 कैंसर
संभावित कैंसर के लक्षण:
- घाव या सूजन जो लंबे समय तक न भरे।
- धीरे-धीरे बढ़ती गांठें या खून आना।
स्क्रीनिंग गाइड:
| कैंसर प्रकार | उम्र | जांच विधि | आवृत्ति | पॉजिटिव पाए जाने पर |
|---|---|---|---|---|
| मुख | 30–65 वर्ष | मुंह की दृश्य जांच | हर 5 साल | CHC/DH को रेफर करें |
| ग्रीवा | 30–65 वर्ष | VIA टेस्ट | हर 5 साल | PHC/CHC को रेफर करें |
| स्तन | 30–65 वर्ष | सीबीई | हर 5 साल | CHC/DH को रेफर करें |
🛠️ 5. की जाने वाली गतिविधियाँ
- 30+ उम्र के सभी लोगों की जांच करें।
- लोगों को स्वस्थ आदतें अपनाने के लिए समझाएं।
- जिन मरीजों को बीमारी है, उन्हें दवा और सलाह समय पर दें।
- सभी मरीजों का फॉलो-अप करें।
📝 6. रेफरल और फॉलो-अप
CBAC स्कोर के आधार पर कार्य:
- स्कोर ≤ 4: जोखिम कम — सालाना दोबारा जांच और स्वास्थ्य सलाह।
- स्कोर > 4: उच्च जोखिम — SHC में जांच के लिए भेजें।
यदि मरीज पॉजिटिव हो:
- हाई BP/Diabetes: PHC को रेफर करें।
- कैंसर के लक्षण: PHC/CHC/DH को रेफर करें।
फॉलो-अप में करें:
- मरीज दवा ले रहा है या नहीं, यह सुनिश्चित करें।
- साइड इफेक्ट्स हों तो तुरंत डॉक्टर से संपर्क कराएं।
📚 7. संदर्भ
- भारत सरकार के स्वास्थ्य मंत्रालय द्वारा जारी दिशा-निर्देश (2016) — उच्च रक्तचाप और मधुमेह की जांच और प्रबंधन हेतु।
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